В рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности нужны актуальные локальные алгоритмы и СОПы по фактически выполняемым процессам. Единого обязательного перечня СОПов с одинаковыми названиями для всех клиник нет: набор документов зависит от лицензии, реально оказываемых услуг и выявленных рисков.
Проверяющим важно увидеть не только наличие документа, но и что:
• СОП утверждён и актуален;
• Сотрудники знают его содержание;
• Процесс действительно выполняется по СОПу;
• Выполнение можно подтвердить записями, журналами, чек-листами или медицинской документацией.
В приказе Минздрава № 785н предусмотрена разработка локального положения о внутреннем контроле и возможность принятия других локальных актов. Практические рекомендации по внутреннему контролю прямо включают оценку наличия, знания и исполнения алгоритмов и СОПов. Поэтому одного шаблона СОПа недостаточно — важно, чтобы он соответствовал реальным процессам клиники и применялся работниками.
Что желательно включить в каждый СОП?
- Название процесса и область применения;
- Ответственных исполнителей и их полномочия;
- Последовательность действий;
- Применимые формы документов и журналы;
- Действия при отклонениях и инцидентах;
- Порядок обучения работников;
- Дату утверждения, версию документа и сведения о пересмотре.
Не нужно утверждать СОПы на услуги, которые клиника фактически не оказывает. Для лицензированных, но пока не используемых направлений разумно до начала оказания услуги оценить риски, подготовить необходимые документы и обучить персонал.
Базовые СОПы и алгоритмы, которые чаще всего требуются в клиниках
Вот краткий перечень основных направлений и типичных СОПов, которые обычно входят в систему ВКК:
Основные направления и СОПы для ВКК
1. Обработка рук медицинского персонала — гигиеническая и хирургическая обработка, использование антисептиков.
2. Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения — этапы обработки многоразового инструментария.
3. Обращение с медицинскими отходами — сбор, хранение, маркировка и утилизация по классам опасности.
4. Проведение текущей и генеральной уборки — режимы уборки помещений, использование дезсредств.
5. Идентификация пациента — порядок проверки личности перед манипуляциями и процедурами.
6. Информированное добровольное согласие — оформление ИДС на медицинские вмешательства.
7. Ведение и хранение медицинской документации — правила заполнения карт, журналов и сроков хранения.
8. Соблюдение врачебной тайны и защита персональных данных — порядок работы с конфиденциальной информацией.
9. Приёмка, хранение и учёт лекарственных средств — входной контроль, условия хранения, списание.
10. Выявление и изъятие недоброкачественных/фальсифицированных препаратов — действия при обнаружении нарушений.
11. Фармаконадзор — регистрация и передача сообщений о побочных реакциях.
12. Обращение с медицинскими изделиями — учёт, техническое обслуживание, поверка средств измерений.
13. Проведение инъекций и инфузий — техника выполнения, асептика, действия при осложнениях.
14. Забор крови (венозной и капиллярной) — алгоритм безопасного забора биоматериала.
15. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) — противоэпидемические мероприятия.
16. Действия при выявлении инфекционного заболевания — алгоритм при воздушно-капельных и кишечных инфекциях.
17. Оказание экстренной и неотложной помощи — алгоритмы при критических состояниях.
18. Передача пациента и преемственность помощи — порядок передачи ответственности между специалистами/сменами.
19. Работа с жалобами и обращениями пациентов — регистрация, рассмотрение, ответы.
20. Контроль качества медицинской документации — проверка заполнения карт и журналов.
21. Санитарно-противоэпидемический режим — комплекс мер по поддержанию чистоты и безопасности.
22. Действия при аварийных ситуациях (порезы, уколы, разлив биоматериала) — алгоритм постконтактной профилактики.
23. Обучение персонала по СОПам и внутреннему контролю — порядок ознакомления, тестирования и допуска к работе.
Эти документы формируют основу системы, которую проверяют Росздравнадзор и Роспотребнадзор. Конкретный набор всегда адаптируют под профиль клиники (стоматология, косметология, терапия, хирургия и т.д.).
Мы помогаем клиникам выстроить полноценную систему ВКК и подготовить актуальные СОПы.
Разрабатываем и адаптируем комплекты документов под вашу лицензию и реальные процессы, проводим обучение персонала, проверяем соответствие требованиям приказа № 785н и готовим к проверкам. Обращайтесь — поможем сделать так, чтобы СОПы работали на практике, а не просто лежали в папке.
